Betegségek
Szájpenész kezelése: Zacher Gábor szerint sem ajánlott a borax glicerin, életveszélyes is lehet
2017-01-15
| Frissítve:
2020-06-14 18:07:59
Dr. Novák Hunor
A candida-okozta szájpenész leggyakrabban csecsemőkben fordul elő, a borax-glicerines kezelés egyáltalán nem mondható korszerűnek. Mik a tünetei és hogyan kezelhető babáknál? Részletes összefoglaló.
A nyugati országok orvosszakmai szervezetei egyáltalán nem javasolják a borax-glicerint, hiszen súlyos mellékhatásai lehetnek, amire hazánkban is volt már példa – derül ki dr. Zacher Gábor toxikológus szavaiból. Ahogy megszokhatták, írásaimban nem a saját véleményemet, hazai szokásokat ismertetem, hanem „újságíróként” szigorúan a nemzetközi orvosszakmai ajánlásokat szemlézem, „magyarítom”, a világ legnagyobb gyermekgyógyász szaktekintélyeinek álláspontját ismertetem, amit bárki elolvashat az interneten. Ez a részletes összefoglaló az angolszász NICE-guidelinera, és a közel 6.000 orvos/kutató által szerkesztett Uptodate.com ajánlásaira épül – ezek a világ legjobb tudományos oldalai közé tartoznak.
Ahogy az autóipar, úgy az orvoslás is folyamatosan változik, korszerűbbé válik: hatásosabb és kevesebb mellékhatással rendelkező gyógyszerek kerülnek a piacra. A borax-glicerin egykor jó szer volt (jobb híján használtuk), de ma már létezik előnyösebb készítmény. Ebben nincs semmi felháborító, ez az élet rendje, az évtizedeken át használt borax-glicerint már meghaladta a XXI. századi orvoslás, de a folyamatos változás azonban senkinek nem könnyű – a korszerű információk lassan terjednek. Áttekintve a legújabb nemzetközi szakmai ajánlásokat, tudományos vizsgálatokat, készítettem egy részletes összefoglalót a szájpenész témájáról, amely reményeim szerint segít abban, hogy a bizonyítékon alapuló (evidence-based) orvoslás korszerű nézetei alapján kezeljük a szájpenészt is és magunk mögött hagyjuk a szokásokat.
A szájpenészről általában
A szájpenészt (soor oris, thrush, mucocutan candidiasis) főként a Candida albicans (esetleg más candida-fajok) okozzák. A candida a normál bélflóra tagja, nem kórokozó, a vizsgálatok szerint a candida az emberek 60%-ának szájában, bélrendszerében jelen van és nem okoz tüneteket. Ha azonban a mikrobiológiai egyensúly megbomlik, túlszaporodva betegséget okozhat. (Az a hiedelem, ami sok betegséget a candidára vezet vissza és szigorú „candida”-diétát javasol a candida „kiirtása” érdekében, teljesen tudománytalan, minden alapot nélkülöző parasztvakítás.)
Fontos megbizonyosodni, hogy nem anyatejet/tápszermaradványt látunk-e a szájban: egyrészt ne etetés után vizsgáljuk a szájüreget, másrészt, ha a gyermek vizet vagy teát iszik, utána az ételmaradék eltűnik. A szájpenész jobban tapad a nyálkahártyára (leggyakrabban kétoldali), de gézlappal ez is letörölhető – alatta a nyálkahártya pirosas lehet, néha enyhén vérezhet, de ez nem fájdalmas.
A szájpenész tápszeres babáknál gyakrabban alakul ki, és tipikusan csecsemőkorban jelentkezik (1 hónapos életkorban előfordulási gyakorisága kb. 10 %), de később is előfordulhat, főleg akkor, ha valamilyen hajlamosító tényező van jelen (antibiotikum vagy belélegezhető szteroid használata [asztmás gyereknél]). Ha egy éves kor felett jelentkezik a szájpenész és nincsenek ilyen hajlamosító tényezők, vagy súlyos és gyakran visszatérő szájpenészt látunk bármely életkorban, immunhiányos betegségre, akár AIDS-re is gondolni kell, további vizsgálatok javasoltak.
A szájpenész típusai, tünetei, diagnózisa
A szájpenésznek több gyermekeket érintő típusa van:
- álmembrános forma (pseudomembranosus): ez a leggyakoribb, majdnem mindig erről van szó. Fehéres plakkok, foltok láthatók a szájnyálkahártyán (leggyakrabban kétoldalt), nyelven, szájpadláson vagy ajkak belső felszínén, a nyálkahártya lehet normális vagy vérbő, pirosas körülötte/alatta.
- szájzugberepedés (angular cheilitis, perleche): az ajak mindkét széle, zuga gyulladt, fájdalmas, berepedezett – ez főként azoknál alakulhat ki, akik sokat nyalogatják a szájzugukat, ez a nedves környezet ideális a Candida számára. Staphylococcus aureus baktérium okozta felülfertőződéssel is számolni kell.
- nyelvgyulladás (glossitis): a nyelv felülete sima, piros, erős fájdalom jellemző.
A szájpenész „jóindulatú” betegség, sokszor tünetmentes, de okozhatja az alábbi tüneteket:
- fájdalom evés/nyelés közben – a csecsemő visszautasíthatja emiatt az evést!
- száraz száj érzete
- a szájpenész miatt az ízeket kevésbé érezheti a beteg vagy furcsa ízeket tapasztalhat
A szájpenész diagnózisához elég megtekinteni, ránézni és megbizonyosodni arról, hogy biztosan nem anyatej maradvány-e. Néha a kaparék mikroszkópos vizsgálata, esetleg mikrobiológiai tenyésztés (főként vissza-visszatérő esetben) jöhet szóba, ugyanis előfordulhat, hogy nem Candida-albicans, hanem ritkább, egyes gyógyszereknek ellenállóbb Candida-fajok okozzák a szájpenészt.
Borax-glicerin ma már elavultnak számít
A borax-glicerin (Glycerinum Boraxatum) recept nélkül kapható, bórsavat (pontosabban a bórsav (boric acid) nátriummal alkotott sóját, nátrium-tetraborátot) és édeskés glicerint tartalmaz, ez utóbbi miatt hívják rózsa/hagyma/répaméznek is ezt a szirupot. A bórsav enyhén gátolja a gombák szaporodását, tehát ez a tényleges candida-ellenes hatóanyag.
(A borax-glicerin mellett megjegyezném, hogy az 1%-os genciánibolya oldat hatásos candida ellen, de a szájnyálkahártyát irritálhatja, fekélyt okozhat, ezért ezt sem javasolják a csecsemő szájába kenni.)
A világ vezető orvostudományi szaklapjai, gyermekgyógyász-szervezetek összefoglalói (NICE-guideline, Uptodate.com) már meg sem említik (!) a borax-glicerint, bórsavas készítményeket a javasolt terápiák között. A bórsav enyhe gombaellenes hatása mellett ugyanis mérgező, ritka esetekben súlyos mellékhatásokat, nagyobb mennyiségben görcsöt, kómát is okozhat.
Az Uptodate.com azt írja a mérgezéses háztartási balesetek megelőzéséről szóló cikkében, idézem: „szabaduljon meg az ódivatú terápiás készítményektől, többek között a bórsavtól”. A pelenkakiütésnél leírják, hogy régi terápiaként használtak bórsavat a candidás bőrgyulladás gyógyítására, de ezt még a fenékre sem javasolt kenni, mivel toxikus a csecsemő bőrére és bőrön át felszívódva tüneteket okozhat. Már 1980-ban (!) közöltek cikket a világ vezető gyermekgyógyászati folyóiratában, a Pediatricsban, hogy bórsavtartalmú készítményt nem szabad pelenkakiütésre kenni, mert mérgező.
Erről már magyar szakmai berkekben is volt szó, 2015-ben egy hazai gyermekgyógyászati kongresszuson egy kiváló előadást, esetbemutatást hallgathattam meg. Egy csecsemő súlyos állapotban, epilepszia-szerű görcsökkel került a kórházba, aminek oka csak később derült ki – és dr. Zacher Gábor segítsége is kellett hozzá. Az édesanya szájpenész miatt kezelte a gyermeket, mások tanácsára megelőzésképpen, néhány héten át naponta egy kevéske borax-glicerint használt a csecsemőnél, akinél így bórsavmérgezés alakult ki. Az interneten, különböző fórumokon jelenleg is számos hozzászólás található, ahol jószándékú szülők osztogatják a tanácsokat, miszerint csak úgy megelőzésképpen minden szoptatás előtt borax-glicerint kell a mellre vagy a csecsemő szájába kenni. Sajnos egyre gyakoribb jelenség, hogy a szülők zavaros honlapokról vagy „fórumtársaktól” tájékozódnak egészségügyi kérdésekben.
Ha már szóba került a neve, meg is kerestem hazánk egyik legnagyobb toxikológus szaktekintélyét, dr. Zacher Gábor docens urat ezzel kapcsolatban néhány kérdés erejéig.
dr. Novák Hunor: Kedves Docens Úr, mi a véleményed a borax-glicerin alkalmazásáról szájpenész esetén?
dr. Zacher Gábor: Külföldön ezt a készítményt nem használják, nem véletlenül. Azt gondolom, hogy 1-2 használat nem fog problémát okozni, főleg, hogy ha kellő óvatossággal, kellően szétkenve, nem tocsogósan ecsetelik a szájpenészt, hogy ne jusson be sok a szervezetbe. A tartósabb, hosszabb távú használatától mindenkit óva intenék, hiszen komoly mellékhatások, például görcskészség fokozódása is jelentkezhet. Szerencsére ilyennel ritkán találkoztam.
dr. Novák Hunor: A nemzetközi ajánlások ellenére mégis gyakran használják hazánkban…
dr. Zacher Gábor: Attól még nem jelenti azt, hogy ez a legjobb. A borax-glicerin egy régi, elavult készítmény, használata abszolút nem korszerű. Nehéz a megrögzött szokásokat megváltoztatni, pedig ezeken túl kell lépni. Persze minél jobban berögzült a terápiás gyakorlat, annál nehezebb változtatni – de szerintem ezért fontos olvasni a szakirodalmat, hogy az ember a saját szakterületén „Uptodate” maradhasson és el merje fogadni a változtatásokat. Ez a történet hasonló a klorálhidrát nevű nyugtatószerhez, az is egy nagyon elavult készítmény, mégis gyakran használatos még mindig hazánkban, pedig Magyarországon már dokumentáltan halálesetet is okozott. Ideje a szokásokon változtatni.
dr. Novák Hunor: Köszönöm válaszát!
A modern terápia szájpenész ellen
Dr. Szíjjártó László 20 éve Hollandiában is dolgozó gyermekspecialistától megtudtam, hogy mivel a candida a normál flóra tagja és a szájpenészes csecsemők jó része panaszmentes, ezért Hollandiában sokszor nem is kezelik semmivel sem a szájpenészt, csak súlyos esetben. A gyerekek alapellátásáért is felelős Holland Háziorvosok Egyesülete tájékoztatójában kiemelik, hogy a szájpenész nem veszélyes, és az esetek nagy részében kezelés nélkül, magától elmúlik; többek között akkor érdemes kezelni, ha szoptatási nehézséget okoz (a gyermek gyakran kiköpi a bimbót) vagy nem gyógyuló pelenkakiütéssel jár együtt. Ugyanezt mondja az angol és amerikai irányelv is: legtöbbször tehát a szájpenészt SEMMIVEL nem kell kezelni. Cikkemben írtam arról, hogy nemrég miattam változtatta meg ajánlását a világ vezető orvostudományi szaklapja, az Uptodate.com is, elismerve, hogy nem kell rutinszerűen kezelni a szájpenészt, mivel ártalmatlan folyamat és sokszor spontán megszűnik.
Ha a szájpenész panaszt okoz vagy súlyos pelenkakiütéssel társul (azt is candida okozza), kezelés javasolt, méghozzá a nystatin nevű gombaellenes szer az elsőként választandó terápia (az angolszász országokban és Németországban javasolt, még hatásosabbnak és jobbnak tűnő miconazol gél nálunk nem kapható) a szakmai ajánlások szerint. A nystatin gyermekek számára használható szirupos ecsetelője receptre kapható, gyógyszertárban kikevert, magisztrális készítmény, ára 300 forint körül van. A nystatin nem szívódik fel a bélrendszerből, csak helyileg hat, így nyugodtan lenyelhető.
A nystatin dózisa:
- 1 hónapos kor alatt: napi 4×100.000 egység nystatin ecsetelés (kb. 4×0,5 ml Suspensio nystatini FoNo)
- 1 hó – 1 év között: napi 4×200.000 egység nystatin ecsetelés (kb. 4×1 ml Suspensio nystatini FoNo)
- 1 éves kor felett: napi 4×500.000 egység nystatin (kb. 4×2,5 ml Suspensio nystatini FoNo)
Az adagolás pontos mennyisége nehezen meghatározható, hiszen ha gézre itatva ecseteljük a szájat, a nystatinos szuszpenzió jó része a gézlapon marad. Mivel a gyógyszer a bélből sem szívódik fel, ezért az adagolás inkább azért fontos, nehogy nagyon keveset használjunk, ami semmit sem hat. Előfordulhat, hogy a háziorvos saját összetételű receptet javasol (például borax-glicerinbe rakat tetszőleges nystatint), így különböző nystatin-koncentrációjú oldatok létezhetnek. Ha azonban a gyógyszertárban leggyakrabban használatos, FoNo-s receptet írja fel, abból kb. 0,5 ml tartalmaz 100.000 egység nystatint.
(Számolásom módja: a FoNo-s recept 50 grammos kiszerelése 1,5 gramm nystatint tartalmaz. Elkészítve megvettem és megmértem a kész oldatot, az körülbelül 38 ml-t tesz ki, tehát 1 ml suspensio nystatini kb. 40 mg nystatint tartalmaz. 100 mg nystatin kb. 500.000 nemzetközi egységnek felel meg.)
A kezelést kb. 1-2 hétig kell folytatni, illetve a szájpenész eltűnése után még kb. 2 napig. Ha idő előtt abbahagyja, mert látszólag már meggyógyult, a candida idő előtt visszatérhet, elszaporodhat! A nystatint etetések után kell használni: szájba nyomni fecskendővel, vagy gézre itatva kell mindkét oldalt a szájnyálkahártyát, a candidás területeket határozott mozdulattal letörölni, kenegetni. Nagyobb gyermek öblögessen a nystatinnal és lenyelés előtt minél tovább tartsa a szájában. Fontos, hogy mindkét szájnyálkahártya-orcarészt jól kenjük be belülről. Ha két héten belül nem javul a szájpenész, annak két oka lehet: újrafertőződött a gyermek, vagy esetleg a szájpenészt szokatlan, rezisztens Candida-törzs okozza (mikrobiológiai tenyésztés javasolt).
Ha a nystatin-kezelés kudarcot vall, gombaellenes gyógyszer, fluconazole adása javasolt (DIFLUCAN 10 mg/ml vagy DIFLUCAN 40 mg/ml szuszpenzió) – ez a második terápiás lépcső, aminek hatékonysága közel 100%. Ez a bélrendszerből felszívódik (éppen ezért mellékhatása is lehet, például haspuffadás, hányinger, hányás, hasmenés), alkalmazása kizárólag orvosi javaslatra történhet!
A fluconazole-t napi egy adagban kell adni, dózisa:
- 2 hetes életkor alatt: első nap 6 mg/kg-os dózis; utána 3 mg/kg-os dózis 1-3 naponta, 1-2 hétig
- 2 hetes életkornál idősebbeknek: első nap 6 mg/kg-os dózis; utána 3 mg/kg-os dózis kb. 2 hétig
Magánrendelésemen ha szükséges, a fenti receptköteles készítményeket felírom a pácienseimnek.
Fontos az újrafertőződés megelőzése is
Hiába irtotta ki a gombát a szájból, a gyermek újra és újra visszafertőződhet. Fontos mindent sterilizálni (20 perces kifőzés a gombát elpusztítja), ami a gyermek szájába kerül: gyakran szájba vett játékot, cumit, cumisüveget. Ne feledkezzen meg a fejőgép fertőtlenítéséről sem minden használat után! A fagyasztás a gombát nem öli meg. Célszerű a melltartót és betéteket gyakran mosni, a szárítógép kiváló segítséget nyújt a magas hőmérsékleten történő szárítás miatt. A nedvesség, bepállás jó környezetet biztosít a gombának: ha teheti, viseljen melltartó nélkül jól szellőző ruhát!
Ha a csecsemőnek egyúttal candidás pelenkakiütése van, onnan is újrafertőződhet például a pelenkázóasztalon, ha nem fertőtlenítjük azt rendesen és nem figyelünk nagyon a saját kezünk higiéniájára.
Ha szoptat és mellgyulladásra van gyanú…
A gyermek szoptatás közben is újrafertőződhet, így szükséges lehet az anya mellének kezelése is Candida fertőzésének gyanúja esetén – erről mindenképpen orvosa döntsön. A candida-okozta mellgyulladás tünetei: égő, viszkető érzés, éles, mély fájdalom, gyulladt vagy hámló mell(bimbó). Fontos, hogy van-e egyidejűleg candida a „közelben”: a hüvely Candida-fertőzése, csecsemőnél a szájpenész vagy candidás pelenkakiütés esetén igen valószínű a mell candidás fertőzése. Ehhez természetesen mindenképpen orvosi vizsgálat kell.
A szakirodalom clotrimazole (Canesten, Teva-candibene, Imamono) nevű gombaellenes krémet javasol helyileg. Ha bőrberepedés is van, ezt antibiotikumos krémmel is javasolt kiegészíteni (mupirocin-tartalmú Bactroban). 1%-os genciánibolyát ez esetben használhatjuk második választandó szerként, vagy első lépésben is akkor, ha nagy a fájdalom. Szoptatás előtt a krémmaradványokat egy vizes textillel törölje le, utána nyugodtan szoptathat!
Súlyos esetben (főként mikrobiológiai/mikroszkópos diagnózis után) szájon át fluconazolt szedhet a szoptató édesanya (első nap 400 mg, utána napi 200 mg 14 napig) – ilyen dózisban csak kis mennyiségben jut az anyatejbe a gombaellenes szer.
Take home message, azaz útravaló-tudnivaló: a szájpenész kezelésére használt Borax-glicerin helyett elsőként választandó terápia a nystatinos ecsetelés. Fontos az eszközök sterilizálása, szükség esetén az anyai mell kezelése is, hogy a visszafertőződést megelőzzük. A szájpenész legtöbbször kezelést sem igényel.
dr. Novák Hunor
Forrás:
Boric acid poisoning – Pubmed
Treatment of Candida infection in neonates – Mohan Pammi, MD, PhD, Uptodate.com
Candida infections in children: An overview -Carol A Kauffman, MD; Judith R Campbell, MD, Uptodate.com
Clinical manifestations and diagnosis of Candida infection in neonates – Mohan Pammi, MD, PhD, Uptodate.com
Is thrush causing my sore nipples? – La Lache League International. 201512.07 (citated date)
Common problems of breastfeeding and weaning – Jeanne Spencer, MD, Uptodate.com
Candida – oral – guideline, The National Institute for Health and Care Excellence, 2013
